만성 췌장염 원인 통증기전 통증치료 합병증 치료목적

만성 췌장염 원인 통증기전 통증치료 합병증 치료목적

 

 

만성 췌장염은 만성적이고 비가역적인 췌장의 손상이며, 이로 인해 기능적인 이상을 가져온다. 3가지 임상적인 특징이 있는데, (1) 복통, (2) 췌장의 내분비, 외분비 이상, (3) X-ray 에서 pancreas 의 calcification 이 보이는 것이다. 급성 췌장염의 10% 에서 만성 췌장염으로 진행되며, 반복적인 췌장염의 경우 30% 에서 만성 췌장염으로 진행된다고 한다.

 

가장 중요한 만성 췌장염 발생의 위험인자는 술, 담배, 남성이다. 영상에서는 췌장 실질의 calcification 이 보이며, ductal dilatation 이 보이는데, 심해질 수록 main duct 주변의 duct 들도 dilatation 이 심해진다. 병리적으로는 Acinar (exocrine function) 와 Islet (endocrine function) 이 모두 없어지고 변형된다. 이로 인해 기능적인 이상도 발생하는데, 췌장이 90% 정도 손상이 되면 Exocrine function 이 없어져 지방변 등의 증상이 발생하며, 95% 이상 소실되면 비로소 Endocrine function 도 사라져 당뇨가 오게 된다.

 

만성 췌장염의 원인 중 가장 흔한 것은, 70% 정도가 음주이며, 20~25년 정도 만성적으로 음주를 하였을 때 발생한다. 2번째로 흔한 것은 원인 미상이다. 여기서 주의할 것은 담석은 만성 췌장염의 위험인자, 원인이 아니다. (급성 췌장염과의 차이)

 

Etiology of chronic pancreatitis can be reported according to the TIGAR-O classification system / https://thegastroenterologist.ro/tigar-o-classification-of-chronic-pancreatitis/

 

  *EUS-Elastography

EUS elastography in chronic pancreatitis: The pancreas shows echogenic foci and strands. The main pancreatic duct is not dilated. The strain ratio on quantitative elastography is 9.45 suggestive of a stiff pancreas / https://www.researchgate.net/figure/EUS-elastography-in-chronic-pancreatitis-The-pancreas-shows-echogenic-foci-and-strands_fig3_341919891

 

  *Autoimmune pancreatitis

    Steroid 에 불응성일 경우 Rituximab 등을 사용해볼 수 있다.

 

 

만성 췌장염에서의 통증

 

통증의 기전

  - Central sensitization and hyperalgesia

  - Stenosis of bile duct

  - Stenosis of duodenum, colon

  - Increased pressure (duct, parenchyma, pseudocyst) : ischemia, oxidative stress

  - Peptic ulcer

  - Acute inflammation

  - Neural inflamation - intrapancreatic neural remodeling

 

진통제를 먼저 사용하기보다는 교정 가능한 원인을 찾는 과정이 선행되어야 하겠다. 그리고, 저지방 식이, 금주, 금연을 해야한다. 통증을 줄이기 위한 치료제로서 주로 NSAIDs 나 Opioid 제제가 주된 통증의 치료로 사용한다. enzyme 제제나 항상화제는 효과에 대한 논란이 있다. 항우울제도 사용해볼 수 있겠다.  이 외 신경차단술, 내시경적 치료 (ERCP 등을 통한 stone removal, Stent insertion 통한 stricture 를 제거), 수술(Pancreatojejunostomy 등), ESWL 등을 해볼 수 있다.

 

 

 

합병증

Exocrine insufficiency

체중 감소, 영양 결핍, 설사, 지방변이 생길 수 있는데, 이러한 경우 지용성 비타민 (A,D,E,K) 의 흡수도 저해를 받게 된다. 이러한 경우 enzyme 제제를 사용하는데, 적어도 25000 ~ 30000 단위는 되어야 한다. enteric coating 이 되지 않은 제제는 PPI 나 H2 blocker 를 사용하여 위산을 줄여야 하겠다.

 

Endocrine insufficiency

Hb1c, FBS 등을 매년 screening 으로 확인해야 하고, DM 이 발생하였을 경우 인슐린 제제로 치료한다.

 

Pancreatic cancer

만성 췌장염 진단 이 후 10년 후 2%, 20년 후 4% 정도에서 암이 발생한다. 따라서 CA 19-9 를 f/u 하기도 하고, 젊은 나이부터 발생하였을 경우 (유전성 췌장염) 영상의학검사 (US, CT, MR, ERCP, EUS 등)를 통해 암 발생을 감시한다.

 

* Complications

Narcotic addiction

Diabetes mellitus

Gastroparesis

Gastrointestinal bleeding

Jaundice

Cholangitis and/or biliary cirrhosis

Cobalamin, vitamin A,D,E malabsorption

Subcutaneous fat necrosis

Non Diabetic retinopathy (vit A, zinc def.)

Effusions with high amylase content

Bone pain

Pancreatic cancer

 

만성 췌장염의 치료 목적은 (1) 복통을 조절하고, (2) Endocrine insufficiency, (3) Exocrine insufficiency 가 발생하는지 확인하여 치료하며, (4) 다른 합병증 (pseudocyst, stricture, cancer) 의 발생을 확인하고 조치하여 삶의 질을 개선시키는데 있다. 만성 췌장염 자체로 사망하는 것 보다 위험인자인 음주, 흡연 등에 의한 사망원인이 더 크다. 따라서 췌장 관련 합병증이 사망률을 결정하는 요인이 아니다.

 

끝.

2018/7/1 - SJH