[투석실 이야기] 대장내시경 실패 (feat. 대장내시경용 장정결제의 종류)
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- 2023. 6. 9.
[투석실 이야기] 대장내시경 실패 (feat. 대장내시경용 장정결제의 종류)
투석을 받으시는 말기신장병 환자분의 경우 면역력도 떨어져 있지만, 암 발생율도 상대적으로 높습니다. 따라서 정기적인 암 검진이 중요합니다. 특히 신장 이식 (뇌사자 또는 생체이식) 을 준비하는 분이라면 면역억제제가 암 성장을 더욱 촉진시킬 수 있기때문에 암검진이 더욱 중요합니다. 암 검진 중 중요한 검사가 바로 대장내시경입니다. 50세 이상부터 최소 5년에 한번 주기로 시행해보시는 것을 권유하고 있습니다. 만일 용종이 발견되면 그 주기는 더욱 짧아지며, 대장암 가족력이 있다면 더욱 이른 시기부터 대장내시경을 시행해보는 것이 좋습니다.
50대 남성분, 2년전 대장 용종이 있어 떼어낸 분입니다. 2년이 지난 시점, 대장내시경을 하여 용종이 또 자랐는지 확인하기로 했습니다. 평소 변비가 있긴하나 변비약을 드시면서 비교적 변을 잘 보셨던 분입니다. 이전 내시경 할 때의 장정결제를 너무 많이 복용했던 기억이 너무 고통스럽다고하여 용량이 적은 장정결제 종류를 간절히 원하셨습니다.
대장내시경을 위한 장정결제는 여러가지가 시판되고 있습니다. 가장 기본적인 형태가 코리트산 4L 입니다. 500mL 짜리 물통으로 8번을 마셔야하니 여간 고통스러운게 아닙니다. 하지만 가장 안전하고 가장 확실한 방법이기도 합니다. 그 외 더욱 강한 약제로 삼투압을 높인 장정결제가 있는데, 용량을 적게 섭취할 수 있습니다. 하지만, 탈수, 전해질 불균형 등의 부작용이 생길 수 있습니다. (아래 표, 그림 참조)
투석을 하시는 분이라면 아무래도 콩팥 기능이 약하고 전해질 불균형에 취약하기 때문에 가장 기본 약제인 4L 짜리 코리트산을 선택하시는 것이 안전합니다. 그러나 위 환자분의 경우 대용량의 장정결제에 거부감이 심해 이번에는 용량을 줄인 약제로 조심스럽게 사용해보기로 하였습니다.
검사 당일 정해진 용량의 하제를 모두 복용하였으나, 장정결이 잘 되지 않습니다.
평소 대변을 잘 보신다고 해서 안심했었는데, 생각보다 변비가 심하였던 것입니다.
'힘드시더라도 그냥 4L 하제로 드시게 할 걸...' 약간 후회가 되었습니다.
복통이 심하거나 장 폐색 증상은 없는 것 같아 물과 장정결제를 추가로 더 드셨습니다.
그래도 반응이 별로 없어 수차례 약물을 더 드시고 복도에서 계속 걷고 운동하시도록 하였습니다.
그럼에도 수시간 내내 기다려 보았지만 장정결이 이루어지지 않았습니다.
결국 그 날은 검사를 시행하지 못하였습니다.
가까운 시일내에 잘 준비하여 다시 내시경 검사를 시도해보기로 하였습니다.
(한침이 지난 늦은 오후 시간 연락이 왔습니다. 비로소 대변이 많이 나왔다고...)
대장내시경 준비를 위한 장정결제는 종류가 많습니다.
각 업체에서 경쟁적으로 홍보를 하고 있습니다.
"복용하는 물의 양을 최소한으로 줄인 약이에요!"
"알약으로 만들어서 드시기 편해요!"
하지만 장정결제는 환자별 특성에 맞추어 선택을 해야합니다.
특히 투석하시는 분이라면 전해질불균형 등의 부작용이 없는 안전한 약제를 사용해야 하겠습니다.
또한 개인의 특성 (약품 냄새에 민감한지), 고령, 기저질환, 변비 여부 등에 따라 적절한 장정결제를 선택해야합니다.
* 투석중인 분이라면 우선적으로 PEG 나 PEG-As 를 선택할 수 있으며, SPMC 제제도 조심스럽게 사용 가능하겠습니다. / * 복막투석 환자라면 내시경 시술 전 배액하는 것이 권장됩니다.
(https://gut.bmj.com/content/61/11/1525.long)
Consensus guidelines for the safe prescription and administration of oral bowel-cleansing agents
Oral bowel-cleansing preparations are used before colonic surgery and endoscopic and radiological assessment of the intestine to minimise faecal contamination. In February 2009, the UK National Patient Safety Agency issued a Rapid Response Report highlight
gut.bmj.com
PEG : Polyethylene glycol
PEG-As : PEG-ascorbic acid
OSS : oral sodium sulfate
OSP : oral sodium phosphate
SPMC : sodium picosulfate-magnesium citrate
○ : 사용 가능 / △ : 주의해서 사용 가능 / × : 사용금기
등장성 PEG 제제
Polyethylene glycol (PEG) 가 주성분
약제의 체내흡수, 대장 내강의 자극성 분비 없이 장정결을 해 장관 내 삼투압을 유지
장점
안전하면서도 장정결효과가 매우 우수
중증의 심부전 환자를 제외한 만성 질환, 전해질 불균형 환자에서도 안전하게 사용 가능
체액과 전해질의 이동을 최소화해 중대한 생리학적 변화를 유발하지 않음
단점
많은 양을 복용해야 한다. (3~4L)
PEG (4L)
코리트산®
2L PEG-As
쿨프렙® (2L)
총 3L (약물 2L + 물1L)
1L PEG-As
크린뷰올®
총 2L (약물 1L + 물1L)
플렌뷰산®
총 2L (약물 1L + 물1L)
* 고나트륨혈증 주의 : 2L PEG-As 대비 1/3 정도의 총 복용량이 줄어들지만 같은 양(2.5-3 L)의 설사를 유발, 탈수가 되었을 경우 고용량의 sodium ascorbate와 sodium sulfate로 인하여 고나트륨혈증이 발생 할 수 있음. 탈수에 취약한 고령의 수검자와 심한 신부전 환자에서는 주의가 필요
고장성 삼투성 제제 (고삼투압제제)
황산나트륨(Sodium sulfate), 황산마그네슘(Magnesium sulfate), 황산칼륨(Potassium sulfate)을 주성분으로 하는 장정결제. 복용이 편하지만 체액 및 전해질 불균형을 유발할 수 있어 울혈성심장질환, 복수, 중증신부전환자는 사용을 피해야 한다.
OSS (oral sodium sulfate)
3가지의 sulfate 제제를 함유(trisulfate; sodium sulfate, potassium sulfate, magnesium sulfate)하며, 이 중 sodium sulfate의 함량이 가장 많음. 체내에 잘 흡수되지 않는 음이온으로 삼투 효과를 나타내며 sulfate는 수분과 전해질의 이동이 없어서 안전하다고 생각되나 중증의 간부전과 신부전 환자에서의 안정성에 대한 자료가 부족한 편. 일시적으로 요산을 증가시킬 수 있으므로 통풍 환자에서는 주의가 필요
최근 정제형으로 개발되어 더욱 복용이 간편 (오라팡®)
수클리어®
총 3L (약물 1L + 물 2L)
오라팡® (알약)
알약 28알 + 물 3L
OSP (oral sodium phosphate)
복용량이 적으면서 (순응도 우수) 효과가 좋으나 두 가지 부작용
현재는 정제형 제제만 사용 가능
총 2L 물 섭취 (전날 : 알약 20정 + 물 1.25L / 검사일 : 알약 12정 + 물 0.7L 복용)
(1) 급성 인산 신장병증(acute phosphate nephropathy)
일시적인 고인산혈증으로 인하여 calcium phosphate가 축적된 후 신장과 같은 연조직에
침착되어 발생. 드물지만 신장 기능의 영구적 장애 및 장기 투석치료를 해야할 수 있음.
* 위험인자 : 여성 / 신부전 / 장정결 동안 부족한 수분 섭취 / 12시간 이내의 짧은 간격의 분할 복용 / 고혈압 / 고령 / 동반 약물의 복용(이뇨제, NSAIDs, ARBs) 등
(2) 탈수
강한 삼투 작용으로 인한 혈장 내 수분 손실
병합제제 (SPMC 제제)
연동운동을 증가시키는 자극성 하제인 피코설페이트 나트륨(sodium picosulfate)과 대장의 체액을 유지하는 삼투성 하제인 구연산 마그네슘(magnesium citrate)의 조합으로 구성
적은 용량이지만 효과가 좋고 맛도 좋아서 순응도를 높이는 대안
비흡수성인 PEG 와는 달리 sodium picosulfate 는 '장내 전해질 불균형'과 '수분 축적' 유발 가능, 고령에서 '저나트륨혈증' 발생 가능
magnesium citrate 로 인해 '고마그네슘혈증' 위험성 있음.
울혈성심부전, 복수, 중증신부전환자, 횡문근융해증 환자에서는 선택하지 않는 것이 좋다.
복부 경련, 통증, 오심, 구토 등 경미한 소화기 증상의 부작용
피코라이트®
총 2.5~3L (약물 0.3L + 물 2L 이상)
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