[건강상담사례] 칼슘이 높게 나온 산모의 고민

칼슘이 높게 나온 산모의 고민

 

 

 

이번 상담은 좀 어려운 사례입니다.

30대 젊은 여성분이고, 산모인데, 고칼슘혈증이 확인되어 병원에서 검사 중인 상태입니다.

너무 답답하고 걱정된 나머지 상담을 요청하셨습니다.

저는 개인적으로 병원에서 근무하면서 고칼슘혈증이 있는 산모분을 본 적은 없어

조심스럽게 몇 가지 문헌을 찾아보고 답변을 드렸습니다.

 

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* 상담 메세지 원문 (개인정보보호를 위해 각색하였습니다.) *

 

30대 여성, 임신 20주인 분인데,

고칼슘혈증 및 요로결석이 확인되어 여러가지 검사를 하고 있는 중입니다.

혈청 칼슘은 12 정도

비타민 D 2000IU 를 복용 중이었는데, 중단하고 재검했을때 칼슘 10 점대

혈청 인은 낮은 편

PTH 는 40, PTHrP 는 검사 중

25 Vit D 20 (참고치 10-50 ng/mL)

1.25 Vit D 90 (참고치 15-60 pg/mL)

결과가 나오기전까지 너무 무섭습니다.

저 정도면 부갑상선기능항진증일수도 있을까요??

 

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안녕하세요~ 

우선 임신 중인 상태에서 검사 결과에 이상이 있어 걱정이 많으실 것으로 생각이됩니다.

현재 상황은 특수한 경우이고, 저 또한 지식이 부족하여 몇가지 문헌을 검색해 찾아보았습니다.

정리를 하면 다음과 같습니다.

 

1. 산모의 경우 고칼슘혈증이 생기는 것은 상대적으로 드문 일입니다.

2. 또한 고칼슘혈증이 태아와 산모에게 악영향을 줄 수 있으므로, 그 원인에 확실히 파악하고 치료를 해야합니다.

3. 몇 가지 문헌을 검색해 보았을 때, 가장 주요한 원인은 부갑상샘 기능항진 이었고, 그 외 PTHrP (종양, 태반), 비타민 D 과다복용, FHH (Familial hypocalciuric hypercalcemia) 등이 있습니다.

4. 첫번째, 부갑상샘 기능항진이라면, PTH 가 높은 정상 범위 혹은 정상보다 높은 수치로 나타나며, 핵의학 검사 상 일부 부갑상샘이 염색되어 보이는 결과를 보입니다. 현재 PTH 가 정상범위이긴 하나 그렇다고 해서 완전히 억제된 것도 아니어서 부갑상샘 기능 항진증을 완전히 배제할 수는 없어 보입니다. 확진을 위해서는 핵의학 스캔을 해야하나, 임신 상태로 검사가 어렵습니다. 대신, 갑상선 초음파를 하여 부갑상샘이 커져있는지 간접적으로 확인하는 방법이 있습니다.

5. 두번째, 종양으로 인해 PTH 와 유사한 PTHrP 가 분비되어 마치 부갑상샘 기능항진의 증상이 나타나는 경우입니다. 이 경우 원인이 되는 종양을 찾아 치료하는 것이 근본적인 해결책입니다. 

몇 가지 문헌에는 암 뿐 아니라 부인과 양성 종양 (자궁근종, 유표피낭종 등) 에서도 PTHrP 를 분비할 수 있다고 합니다.  다만 태반에서도 PTHrP 가 분비되기 때문에 임산부라면 PTHrP 가 높게 나타날 수 있고 이로인해 일시적으로 고칼슘혈증이 생긴 경우도 있습니다.  (이 경우 분만 후에 저절로 좋아졌습니다. 오히려 칼슘이 너무 떨어져 hungry bone syndrome 이 발생했었습니다.)

문헌에서 보고된 PTHrP 관련된 산모 고칼슘혈증 케이스에서는 공통적으로 혈청 칼슘이 매우 높았으며, PTHrP 가 매우 높으면서 PTH 는 매우 억제되어 있는 모습입니다. 반면 의뢰를 주신 산모분의 경우 혈청 칼슘이 아주 높아보이지는 않고, PTH 도 아주 억제된 모습은 아닙니다. PTHrP 를 확인해 보아야 하겠지만, 아마도 PTHrP 관련 고칼슘혈증 가능성은 적지 않을까 조심스럽게 유추해봅니다.

6. 세번째, 비타민D 과다복용으로 인한 고칼슘혈증 입니다. 이 경우 25 Vit D 와 1.25 Vit D 모두 높게 나타나는 것이 보통입니다. 현재 1.25 Vit D 만 높은 상태로 가능성은 있다고 봅니다.

7. 그 외 FHH (소변으로 칼슘을 내보내는 기능이 유전적으로 떨어져서 고칼슘혈증이 일어남) 이 있으나, 이 경우 요로결석은 드물기 때문에 가능성은 적어보입니다.

8. 최종적으로 가장 가능성 있는 원인으로는 부갑상샘 기능항진이나, 비타민 D 과다복용이 원인이 되지 않을까 조심스럽게 말씀드려봅니다.

 

그렇다면 어떻게 해야하나?

 

현재 신장내과, 내분비내과 진료를 다 받고 계시므로, 아주 꼼꼼이 잘 챙겨주실 것으로 생각됩니다.

교수님 의견대로 따라가시면 충분할 것 같습니다.

추가로 제 의견을 조심스럽게 덧붙인다면,

1. 갑상샘 초음파는 산모에게도 안전한 검사이니, 부갑상샘이 커져있는 것은 아닐지, 확인할 겸 검사를 해볼 수 있습니다.

2. PTHrP level 을 확인하는 것이 중요합니다.

PTHrP level 이 매우 높다면, 산부인과와 협진하여 부인과적인 종양 가능성은 없는지 살펴봅니다. 

필요하다면, 다른 종양을 감별하기 위해 유방초음파, 신장초음파, 흉부/복부 MRI 등을 해볼 수 있습니다.

3. 비타민 D 제제나 칼슘제제는 모두 중단하고, 자주 칼슘 수치를 확인해볼 것입니다. 그리고 칼슘이 다시 오르는지 확인이 필요합니다. (문헌에서 봤던 케이스 보다는 그나마 혈청 칼슘 수치가 낮은 편이어서 비타민 D 만 끊고도 좋아질 가능성이 있다고 생각됩니다.)

가능하시다면, 예전 칼슘수치 기록 및 ALP (alkaline phosphatase) 수치도 확인해보면 좋을 것 같습니다.

예전에도 칼슘이 높았다면 또 다른 가능성을 고려해야합니다.

평소에 칼슘 식이를 많이 하시는지도 궁금하네요.

후에 PTHrP 수치가 어떤지도 알려주시면 참고가 될 것 같습니다.

 

본 상담은 참고만 해주시고, 

모든 의학적 결정은 주치의 선생님과 상담하고 결정하셔야 합니다.

 

감사합니다.

 

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위 상담에 인용한 문헌입니다. 

간단히 요약해보았습니다.

 

 

이 문헌에서는 3가지 고칼슘혈증 산모의 케이스를 보고하였습니다.

산모의 고칼슘혈증은 상대적으로 드물지만, 산모와 태아에 좋지 않은 영향을 주기 때문에 중요합니다.

첫번째는 경부 초음파로 Parathyroid adenoma 가 진단되었고, 수술을 할 수가 없어 cinacalcet 30mg ~ 60mg bid 로 시작하여 분만한 후 나중에 수술을 시행한 케이스였습니다.

(Ca 2.68 mmol/L (10.72 mg/dL), ionized Ca 1.44 mmol/L (5.76 mg/dL), PTH 7.8 pmol/L (73.515 pg/mL))

 

 

두번째는 calcitonin 을 사용하다가 분만 후 IV pamidronate 사용, 이 후 seastamibi parathyroid scan 상 single parathyroid adenoma 가 확인되었고, 산후 7일째 수술 시행한 경우였습니다.

(Ca 2.97 mmol/L (11.88 mg/dL), corrected Ca 3.33, ionized Ca 1.68, PTH 29.3 pmol/L (276 pg/mL))

 

 

 

세번째 케이스는 PTHrP 관련한 hypercalcemia 로 확인되었고, ACE 는 정상, 골수검사, 유방초음파, 흉부 MRI 에서 특이소견 었었으나, 골반 초음파와 MRI 에서 9cm 크기의 자궁근종 및 bilateral nephromegaly with hyperechoic cortex and diminished corticomedullary differentiation 이 확인되었습니다. (자궁근종은 9주때 처음 진단)

(Ca 3.64 mmol/L (14.56 mg/dL), PTHrP 46 pg/L = pg/mL, PTH 검출안됨.)

calcitonin 및 furosemide, ondansetron, dimenhydrinate, hydromorphone 등을 사용하다가, 환자 동의 후 cinaclacet 을 사용하였으나 Ca 수치는 호전되지 않았습니다. PTHrP 가 태반이나 자궁근종에서 기인하는 것으로 판단하고 어쩔수없이  curettage 시행하였습니다. (14주에 입원)

이 후 IV pamidronate 처치 하고 2일 후 칼슘과 PTHrP 는 모두 정상화 되었습니다. 6주 뒤에는 자궁근종도 수술하였습니다. 태반을 면역화학 염색했을 때 PTHrP 에 반응이 있었고, 자궁근종도 50% 이상의 세포들이 면역화학 염색에 PTHrP 반응이 있었습니다. 따라서 PTHrP 분비 원인은 태반과 자궁근종 가능성이 있습니다.

 

 

 

 

 

35세 여성, 32주 산모인데, hypercalcemia 21 mg/dL (매우 높은 수치입니다. 응급상황!!) 로 내원, PTH 는 검출 안되었고, PTHrP 는 26 pmol/L 로 매우 높은 상태입니다. 제왕절개 분만 후 칼슘은 정상화 되었으며, PTHrP 는 측정되지 않을 정도로 낮아졌습니다. 오히려 칼슘이 더 떨어지면서 hungry bone syndrome 까지 왔습니다.

이 케이스의 결론 : 이 환자는 PTHrP associated hypercalcemia 로 보이며, 그 기원은 태반일 것이다. 출산 후 칼슘이 좋아졌고, hungry bone syndrome 이 일시적으로 왔다.