[MN] 당뇨병성 신장병

당뇨병성 신장병

 

 

  당뇨병성 신장병이 의심되는 사람에게서 꼭 필요한 검사는 Diabetic retinopathy 를 확인하기 위한 안저검사이다.

 

  당뇨병성 신장병의 가장 주요한 현미경적 특징은 GBM 이 두꺼워져 있다는 것이며, Mesangial expansion 이며 결국 이로 인해 nodular sclerosis 가 발생한다. 보통 GBM 의 두께는 성인의 경우 250 ~ 450 nm 정도이며, 약 +-50 정도로 남여간 차이가 있다. 태어났을 때 150 nm 정도로 얇게 태어나며, 성인이 되었을 때 평균 남자 370 +- 50 nm, 여자 320 +-50 nm 정도로 두꺼워 진다. Thin basement membrane disease 와 같이 GBM 이 얇은 경우 200 nm 미만이며, 500 nm 이상인 경우 두꺼워 졌다고 할 수 있다.

 

  T1DM 은 진단받은 후 5년 이 후, T2DM 은 진단과 동시에 Screening 을 하라고 권장하고 있으며, Diabetic nephritis 의 진단은 ACR 을 확인하는 것인데, (UTI가 없어야 함) 하루 첫 void urine 을 3~6개월 사이에 2차례 검사하며 2차례 모두 Microalbuminuria 30~300mg/g (PCR 기준으로는 150~500 mg/g) 혹은 Macroalbuminuria 300 mg/g 초과(PCR 기준으로 500mg 초과)시 진단할 수 있다. Macroalbuminuria 가 있으면 진단이 거의 확실시되지만, microalbuminuria 의 경우 Diabetic retinopathy 가 있고, T1DM 의 경우 진단 후 10년 정도가 경과했다면 진단이 확실시 된다.

 

 

  치료는 HbA1c 를 7.0% 미만으로 유지하는 것이 좋겠지만, Hypoglycemic risk, comorbidity, 기대여명 등을 고려하여 판단한다. 또한 혈압 조절이 매우 중요한데, 단백뇨가 없는 DM 의 경우 140/90 미만으로 혈압 조절의 목표치를 권장하지만, microalbuminuria 30~300mg/g (PCR 기준으로는 150~500 mg/g) 든 macroalbuminuria 300 mg/g 초과(PCR 기준으로 500mg 초과)든지 단백뇨가 있다면 130/80 미만으로 조절하며, ACEi 혹은 ARB 제제 사용을 권장한다. (RAS inhibition)

 

 

* Drug-associate Glomerular disease

  당뇨환자에서 약을 잘못 쓰면 Proteinuria 가 갑자기 증가하면서 AKI 가 생기는 경우가 있다.

 

 

MCD >> FSGS : IFN Tx,, Pamidronate in high dose, Lithum, NSAIDs

FSGS : Androgenic anabolic steroids, heroin

TMA pattern : Antiangiogenesis drugs, Chemotherapeutic agents, IFN, Antiplatelet agents (Thienopyridines), Calcineurin inhibitors, Quinine

MN, Autoimmune : Penicillamine, Gold salts, Adalimumab, NSAIDs

 

 

 

당뇨가 있음에도 다른 원인의 CKD 를 고려해야하는 경우는 다음과 같은 경우들이 있다.

  (1) Diabetic retinopathy 가 없을 때.

  (2) GFR 이 급격히 나빠질 때.

  (3) Proteinuria 혹은 Nephrotic syndrome 이 갑자기 안좋아질 때

  (4) refractory HBP

  (5) Active urinary sediment 의 존재.

  (6) 다른 systemic disease 의 증상이나 징후가 보일 때.

  (7) ACEi 혹은 ARB 를 사용 후 2~3개월 내 GFR 이 30% 이상 감소할 때.

 

 

* ACEi (ARBs) 사용 후 eGFR 의 감소 vs. 알부민뇨의 감소

  고민되는 상황인데, 대개 eGFR 이 baseline 에서 30% 이상 감소하면 ARBs 제제를 중단한다. eGFR 이 30 미만이 되기까지는 albuminuria 를 줄이는 것이 중요하다. (특히 eGFR 60 이상에서는 더욱 중요하다.) 즉 eGFR 이 30 미만으로 가는 것은 최대한 피해야 한다.

 

  (1) eGFR 60 이상 : albuminuria 를 줄이는 것이 중요!

  (2) eGFR 40 ~59 : ACR 정도에 따라 조절.

  (3) eGFR 30 미만 : eGFR로 가는 것은 최대한 피해야 한다.

  --> LORFFAB : late onset renal failure from angiotensin block

 

 

...

 

 

 

식이 요법

  당뇨병성 신장병증의 환자에게서 근간이 되는 식이요법은 salt 와 Protein 의 제한이다. Stage 1~4 의 DM CKD 환자의 경우 0.8g/kg Bwt./day 로 제한하며, Salt 의 경우 하루 2g (90mmol, NaCl 5g) 미만으로 제한하도록 교육하고 있다.

 

 

끝.

 

2018. 4. 30 - SJH