현미경 혈뇨 (미세혈뇨) 가이드라인
- 02_진료 자료/1차의료의 완성
- 2023. 12. 16.
대한신장학회에서 발간된 2023 현미경혈뇨 진료지침이 나왔습니다. 주요 내용을 간단히 요약했습니다.
무증상 현미경 혈뇨의 진단 프로토콜
무증상 현미경 혈뇨의 감별진단
혈뇨는 일반적 으로 고배율 시야당 3개 이상의 적혈구로 정의
(다만, 혈뇨를 정의하기 위한 고배율 시야당 적혈구 개수의 최적의 cut-off value 는 없음)
현미경혈뇨는 전체 인구의 2.4%~31.1%에서 보일 수 있는 흔한 임상 양상으로 원인은 다양
1. 무증상의 현미경 혈뇨가 처음 확인된 환자는 재검을 통해 확진할 수 있다.
2. 현미경 혈뇨가 확인시, 최초 검사로 필요한 검사
(1) 혈액검사 : Hb, PLT, Albumin, Creatinine (eGFR)
(2) 소변검사 : Urine WBC, Urine nitrite, Dysmorphic RBC, 적혈구/백혈구 cast, ACR 또는 PCR
(가임기 여성에서는 요 hCG 검사가 필요할 수 있다.)
3. 현미경 혈뇨가 있는 성인 환자에서 먼저 배제해야할 상황
운동, 외상, 최근 비뇨기과 시술 병력, 생리혈, 요로감염 등 (아스피린과 같은 항혈소판제나 와파린 같은 항응고제를 복용은 혈뇨발생과 유의미한 관련 없음 - 동등하게 평가해야 함)
4. Urine cytology (소변세포검사) 는 요로암의 위험인자가 있거나 현미경적 혈뇨가 지속될 때 다른 진단 검사와 함께 선택적으로 고려할 수 있다.
Urine cytology 는 특이도가 높은 편, 민감도는 높지 않아 단독 검사 보다는 방광 내시경, 영상학적 검사, 방광암의 소변 biomarker (NMP22, ImmunoCyst, Cxbladder 등) 와 함께 사용할 때 도움이 될 수 있다.
5. 요로암의 위험도에 따라 진단 프로세스가 달라질 수 있다.
요로암의 위험도는 아래 표를 참조
저위험군 : (1) 6개월 이내 소변검사 재검 또는 (2) 방광내시경+신장초음파검사 중 선택, 단 재검에서 혈뇨 지속시 과정 반복
중등도 위험군 : 방광내시경+신장초음파검사 시행 권고
고위험군 : 방광내시경+CT(또는 MRI) 시행 권고
* CT 조영제 사용이 힘든 경우 요로조영 MR 을 시행한다. 요로조영 MR 의 경우 신장실질에 발생하는 종양 발견에는 유리하나 요로결석 발견 능력은 CT 보다 낮으므로, 요로결석이 의심되면 비조영 CT 를 추가시행한다. 다만 MRI 조영제로 사용하는 가돌리늄은 진행된 CKD 환자에서 NSF 발생 위험이 있으므로 주의해야 한다.
* CT, MR 을 모두 시행하기 어려운 경우에는 신장초음파와 함께 역행성 신우조영술 (RGP : Retrograde Pyelography) 를 시행해볼 수 있다.
* 임신 중인 경우 : 우선 신장초음파를 먼저 시행, 출산 후 요로조영 CT 또는 MR 확인.
6. 육안적 혈뇨가 보이는 경우 반드시 요로 악성종양을 감별해야 한다.
응급처치가 필요한 응급 상황 예시 : 외상에 의한 복강 내 방광파열, 요관동맥누공(ureteroarterial fistula), 출혈성 방광염 등
40세 미만의 젊은 여성에서 보이는 육안적 혈뇨 원인 중 가장 흔한 것은 요로감염 (보통 배뇨통 이나 빈뇨가 동반)
통증을 동반하고 있다면 요로결석 (ureter stone) 의심
통증이 없는 육안적 혈뇨라면 암의 초기 증상일 수 있으므로 적절한 평가가 필요
드물지만 고려해야할 원인 : 방광주혈흡충 (Schistosoma haematobium, 아프리카/중동), 결핵, 격렬한 운동 후 혈뇨, 동정맥기형, 알포트증후군, 신장결석, 다낭콩팥병 등
7. 현미경 혈뇨 환자에서 신장내과 전문의 협진 의뢰가 필요한 경우?
(1) 현미경 혈뇨과 함께 단백뇨가 동반될 때
(2) 현미경 혈뇨와 함께 dysmorphic RBC 나 cellular cast 가 관찰되는 경우
(3) 현미경 혈뇨와 함께 고혈압 또는 신장기능 저하가 동반되는 경우
8. 현미경 혈뇨 환자에서 비뇨의학과에 의뢰해야 하는 경우?
중등도-고위험군에 해당되는 현미경 혈뇨는 비뇨의학과에 의뢰할 것이 권고
9. 소아 청소년 혈뇨
무증상 소아 청소년에서 단백뇨 없는 고립성 혈뇨로 인해 신장조직검사를 시행했던 연구
- 47~60% : 이상없음
- 25~59% : Thin basement membrane nephropathy
- 6~22% : Alport syndrome
- 6~50% : IgA nephropathy
알부민뇨 (또는 단백뇨) 동반하는지 확인하여 치료가 필요한 사구체 질환인지 확인해야 한다. 혈뇨가 지속되는 경우 사구체질환을 감별하기 위하여 소변단백정량검사를 시행하도록 권고하며, 소변단백정량검사는 아침 첫 소변의 PCR Ehsms ACR 등을 모두 고려할 수 있다.
10. 소아 청소년 신장 전문가 진료 의뢰 필요한 경우
- 현미경 혈뇨가 지속되는 경우 의뢰 필요 (2주 이상의 간경으로 3회 이상 지속되는 경우)
* 소아 청소년 지속성 혈뇨인 경우 원인 :
- 비사구체질환 : 요로감염, 특발 고칼슘뇨증, 호두까기증후군, 혈액응고장애, 낭성콩팥병, 윌름종양, 선천 신요로계 이상 등
- 사구체질환 : IgA 신병증, HSP 신염, 얇은기저막병 또는 상염색체우성알포트 증후군, 감염후사구체신염, 용혈요독증후군, 메산지움증식사구체신염, 막증식사구체신염 등
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